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一、 鼠疫概述

1. 流行現(xiàn)狀  鼠疫（plague）是鼠疫桿菌借鼠蚤傳播為主的烈性傳染病，系廣泛流行于野生嚙齒動物間的一種自然疫源性疾病。臨床上表現(xiàn)為發(fā)熱、嚴重毒血癥癥狀、淋巴結腫大、肺炎、出血傾向等。世界上５８個國家都存在鼠疫疫源地，并且曾經(jīng)發(fā)生過３次世界性的鼠疫大流行，死者以千萬計。１９４９年新中國成立前，鼠疫流行猛烈，每年有上百萬人死于鼠疫。中國證實的鼠疫疫源地分布在17個省（自治區(qū)）、216縣，動物鼠疫不斷。人間鼠疫由1985年二個省區(qū)（青海、西藏）擴大至云南、內(nèi)蒙古、新疆、甘肅等六個省區(qū)，1994年毗鄰的印度暴發(fā)鼠疫693例。雖然近３年來，我國每年僅發(fā)生過１至２例，病死率也大大降低，但是鼠疫防治工作仍非常重要。

2. 發(fā)病機理  病菌由蚤類叮咬而感染人體，細菌在引流的淋巴結內(nèi)，被單核細胞吞噬，但不被殺滅，且能繁殖，形成含Ⅰ蛋白的莢膜及其他毒性物質(zhì)。淋巴結呈出血性壞死，細菌可沿血循環(huán)及淋巴管擴散，波及淺表淋巴結及縱膈、肺門淋巴結（腺鼠疫）。10%至20%的患者發(fā)生多葉性肺炎（原發(fā)性肺鼠疫），可為大葉實變及出血性壞死，膿腫。繼發(fā)性肺鼠疫吸入其他肺鼠疫病患的痰與飛沫，或不慎接觸膿液、餐具、口罩唾液飛沫而感染。肺鼠疫屬于呼吸道傳播疾病，主要引起肺部病變，但也可僅累及扁桃體及頸淋巴結。如未及時治療，各型鼠疫均可發(fā)展為敗血癥，并波及肝、脾等臟器及其他淋巴結。基本病變?yōu)檠芎土馨凸艿募毙猿鲅蛪乃溃植苛馨徒Y有出血性炎癥和凝固性壞死，內(nèi)有大量病原菌，鄰近淋巴結也可累及。肺充血水腫，偶見細菌栓子所致的散在壞死結節(jié)。氣管、支氣管粘膜高度充血，務腔內(nèi)充塞大量含菌的泡沫狀血性、漿液性滲出液。各器官均充血、水腫或壞死。血多呈黑色，漿膜腔常積有血性滲出液，故稱黑死病。

3. 傳播途徑;傳染源主要為鼠類和其他野生嚙齒動物，其中以黃鼠屬、旱獺屬等尤為重要，借鼠蚤傳播。肺鼠疫患者是人傳人的傳染源。人鼠疫流行前每先有鼠間鼠疫流行，一般先由野鼠傳家鼠。家鼠死亡后，鼠蚤另覓宿主。鼠蚤吮吸病鼠血液后，病原菌在蚤前胃大量繁殖而發(fā)生壅塞，受染蚤再附人體吸血時，除散布含病菌的糞便于皮膚外，含菌血栓常因反流而侵入人體內(nèi)。蚤糞中的病菌偶也可被擦入創(chuàng)口而使人受染，當人將蚤打扁壓碎時，蚤體內(nèi)病菌也可經(jīng)創(chuàng)口進入人體。此種“鼠-蚤-人”是人鼠疫（腺型）的主要傳播方式。腺鼠疫可并發(fā)敗血癥而導致肺鼠疫，患者痰中的鼠疫桿菌可借飛沫或氣溶膠以“人-人”的方式傳播，造成人鼠疫的大流行。此外，直接接觸患者的痰、膿液，病獸的皮、血、肉，吸入染菌塵土、以口嚼蚤、進食未煮熟野生嚙齒動物等，也有感染患病的機會。

據(jù)報道，今年7月在青海發(fā)生的鼠疫疫情傳播途徑是一名32歲男子家散養(yǎng)的狗覓食了草原上自斃的染疫旱獺而感染鼠疫，之后狗死亡。他在處理狗的尸體過程中，受到狗身上寄生跳蚤的叮咬，感染鼠疫死亡。死者64歲的岳父和34歲的鄰居隨后也感染肺鼠疫死亡。

4. 預防控制在流行地區(qū)從事高危職業(yè)者及接觸鼠疫桿菌的實驗室工作人員應考慮使用甲醛滅活的全菌菌苗，每6個月重復接種一次。短期進入疫區(qū)的人員可服用四環(huán)素或復方SMZ預防。擬診為肺鼠疫者，應進行呼吸道隔離，而腺鼠疫只需認真洗手預防。與肺鼠疫患者接觸者，可服用四環(huán)素250mg，每日4次。有呼吸道癥狀或發(fā)熱者，應接受醫(yī)療觀察。

森林嚙齒動物的鼠疫可傳播至城市鼠類，構成長期威脅。預防取決于控制城市老鼠數(shù)量、處理其排泄物以及監(jiān)測野生動物及其捕食者。避免接觸病獸及其尸體，并使用蚤類驅(qū)避劑。目前，尚無消滅野生動物鼠疫的可行措施，在流行地區(qū)，減少居住環(huán)境里嚙齒動物的棲息地是重要的。在用藥物毒殺家庭周圍的嚙齒動物之前，應先殺蟲滅蚤，以防動物身上的蚤類轉(zhuǎn)而來叮咬人或家畜。

二、 疫情處理

1. 保持警惕 各級政府及衛(wèi)生部門應完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急機制，加強應急管理，提高預防和處置鼠疫突發(fā)疫情的能力。各級疾病預防控制機構及鼠疫防治機構應及時掌握本地區(qū)的疫情動態(tài)，做好應對突發(fā)疫情的各種準備。各級疾病預防控制機構及鼠疫防治機構應儲備必要的疫情處理箱和相應物資，包括治療藥品，消毒、殺蟲、滅鼠的藥品器械，標本采集和細菌學、血清學檢驗設備及試劑，以及進入疫區(qū)接觸患者的個人防護用品等。各級醫(yī)療衛(wèi)生機構，平時應加強對廣大基層衛(wèi)生人員的培訓，使他們熟悉鼠疫流行病學、臨床診斷與治療，正確地采取和運送檢驗材料以及疫區(qū)處理等鼠疫防治知識

進入鼠疫地區(qū)從事野外作業(yè)的人員，需要注意采取如下預防措施：不要在鼠洞、旱獺洞附近坐、臥、休息，以避免被蚤類叮咬。需要在鼠疫活動地區(qū)內(nèi)宿營時，*好能在宿營地周圍噴灑一些殺蟲藥劑，殺滅可能侵襲人類的吸血昆蟲。不要捕捉旱獺，更不要捕獵和食用那些因患病而行動緩慢，容易捕獲的動物；不要剝食不明原因死亡的藏系綿羊；這些動物體表的蚤類不活躍，只要人類不主動接觸它們，就會減少和避免感染鼠疫的危險。如果發(fā)現(xiàn)嚙齒動物，包括野生的如黃鼠、沙鼠、旱獺等或家棲的鼠類，不明原因地大量死亡，應當及時報告當?shù)氐姆酪邫C構，以便采取適當?shù)拇胧Ｗ匀磺闆r下死亡的鼠類，其尸體很少在地面出現(xiàn)，如果在沒有使用殺鼠藥物的情況下，連續(xù)在地面上見到鼠類尸體，應提高警惕。在動物間鼠疫發(fā)生區(qū)，或在10日內(nèi)到達過這樣地區(qū)的人員，突然發(fā)生高熱，病程進展迅速，并發(fā)生明顯的淋巴結腫大，應考慮感染鼠疫的可能性。應立即向防疫機構報告，并采取措施，避免病人與更多的人接觸。

2. 現(xiàn)場處置人間鼠疫疫情確定之后，要立即組成由當?shù)卣饕I導、各有關部門參加的疫情處理指揮部，負責領導和組織疫情處理工作，全面實施疫區(qū)處理。疫情處理指揮部的主要職責如下：確定疫區(qū)的封鎖，劃定大、小隔離圈；決定建立臨時病院或健康隔離處所；決定鼠疫病人及尸體的處理；組織對密切接觸者的檢診檢疫；組織對疫區(qū)內(nèi)進行消毒、滅鼠、滅蟲等衛(wèi)生措施；疫區(qū)處理物質(zhì)及生活用品的供應；疫情動態(tài)和工作進展的匯報；與相關部門（鐵路、毗鄰地區(qū)等）進行疫情通報；開展防病知識宣傳及醫(yī)務人員培訓；疫區(qū)封鎖的解除和工作總結上報。

根據(jù)需要，疫情處理專業(yè)工作隊可分為以下幾個小組：流行病學調(diào)查組負責疫區(qū)及周圍地區(qū)人間和動物鼠疫的流行病學調(diào)查，追查傳染源和接觸者，確定大、小隔離圈和警戒圈的范圍，進行封鎖隔離和尸體處理，采取一切可檢材料送檢。.醫(yī)療救治組負責建立臨時隔離病院和健康隔離所，對所有病人進行診斷、治療，對接觸者進行隔離觀察。檢驗組對一切可檢材料進行相應的細菌學和血清學檢驗。消、殺、滅組負責大、小隔離圈和警戒圈內(nèi)的消毒、殺蟲和滅鼠工作。檢診檢疫組對疫區(qū)內(nèi)的鐵路、公路、港口和機場等實施衛(wèi)生檢疫，對隔離區(qū)內(nèi)居民進行檢診工作。預防組：負責大、小隔離圈及警戒圈內(nèi)人群的預防性投藥等工作

3. 疫區(qū)消毒殺蟲滅鼠

消毒：對鼠疫病人居住的房間可用5%來蘇兒或0.5%過氧乙酸、1000mg/L二氧化氯溶液噴霧消毒（300ml/m3），每天1次，肺鼠疫患者房間每天消毒兩次。棉衣、被褥等用蒸汽消毒或0.105Mpa20min高壓消毒，單衣、夾衣可用5%來蘇兒水溶液或1000mg/L二氧化氯溶液浸泡24h，洗凈后晾干。不能用浸泡或蒸汽消毒的衣物，皮毛類、書籍等，可用甲醛熏蒸，藥量為50ml/m3,密閉24h，或用環(huán)氧乙烷熏蒸，所需藥量為1.5～2.0ml/L。方法是將待消毒的物品裝入塑料袋內(nèi)，倒入環(huán)氧乙烷，用鋁夾封好袋口，在大于15℃的室溫下作用16-24h自然氣化消毒。貴重儀器、鐘表、電視機等可用75%酒精擦拭，或用環(huán)氧乙烷熏蒸，作用16-24h消毒。餐具用煮沸法消毒，糧食用炒、煮和曝曬方法消毒。病人的排泄物、分泌物等，可用5%來蘇兒水溶液浸泡或漂白粉（200-400g/kg）消毒24h后掩埋，垃圾焚燒后掩埋。運送病人的車輛用5%來蘇兒水溶液或1000mg/L二氧化氯溶液噴霧消毒。病人治愈出院或尸體移出病房后要對病房進行終末消毒。

滅蚤 鼠疫疫區(qū)判定后，在救治病人的同時，應把患者的衣服、被褥全部更換下來進行消毒、滅蚤處理。對病人及直接接觸者住處的所有房屋、地面、墻壁、炕面、室內(nèi)物品等普遍噴灑滅蚤藥物，進行初步滅蚤。此時暫不搬動室內(nèi)物品，以免蚤類四散逃逸而增加感染機會。初步滅蚤后，接著進行第二次徹底普遍的藥物滅蚤。對大、小隔離圈首先進行環(huán)境滅蚤，同時進行鼠洞滅蚤處理。根據(jù)流行動態(tài)和當?shù)赜坞x蚤的嚴重程度，滅蚤工作可擴大到警戒區(qū)或更大范圍。所使用的滅蚤藥物可重復或交替使用。對貓、犬等動物嚴加管理，要求栓養(yǎng)并用藥物滅蚤。當疫情嚴重，有發(fā)展趨勢時可將貓、犬等家養(yǎng)動物全部處死。隔離圈外圍如果是動物鼠疫疫區(qū)時，要使用鼠蚤并滅的熏蒸藥物處理鼠洞。使用毒餌法滅鼠時，必須及時堵洞，防止蚤類游離洞外。滅蚤可使用敵敵畏、溴氰菊酯、奮斗吶、滅害靈等。滅蚤后使室內(nèi)達到用粘蚤紙法（每間房5張）和集土法（每間房5m2）檢不到跳蚤的標準。

滅鼠人間鼠疫疫區(qū)內(nèi)的滅鼠工作，必須在滅蚤的基礎上或與滅蚤同時進行。大、小隔離圈的室內(nèi)外滅鼠，應選用高效滅鼠劑，采用熏蒸法或毒餌法進行。除疾控人員為了檢驗目的外，嚴禁器械滅鼠，以防止鼠疫感染和疫蚤游離。大、小隔離圈內(nèi)經(jīng)滅鼠處理后，無論家鼠、野鼠都要達到無鼠無洞的標準。已證實鼠疫病人的感染來源于當?shù)貏游锸笠咭邊^(qū)時，滅鼠范圍要擴大到隔離圈以外屬于動物鼠疫疫區(qū)范圍內(nèi)的居民區(qū)及鄰近地區(qū)，對野外疫區(qū)施行鼠蚤并滅的熏蒸劑滅鼠。滅鼠可使用敵鼠鈉鹽、溴敵隆、磷化鋅、磷化鋁、氯化苦等。在地廣人稀而滅鼠范圍大的偏遠地區(qū)，不具備施用熏蒸劑條件而代之以毒餌滅鼠時，必須在滅鼠的同時，進行洞內(nèi)投藥或堵洞等滅蚤措施。投藥者應注意個人防護。

三、 實施案例：遼寧建平縣鼠間鼠疫的調(diào)查與控制

遼寧建平縣位于遼寧西北部，與內(nèi)蒙古赤峰市接壤，人口13萬，疫區(qū)面積1400平方公里，2003年4～8月份，從該縣北二十家子鎮(zhèn)239份黃鼠和2份褐家鼠血清中檢出鼠疫菌血凝陽性血清10份，確定為鼠間鼠疫現(xiàn)疫流行。經(jīng)過8～10月份歷時2個月的疫區(qū)處理，將疫區(qū)鼠、蚤密疫指數(shù)控制在國家標準之內(nèi)，未出現(xiàn)人間鼠疫病例，現(xiàn)將疫區(qū)流行病調(diào)查和處理結果報告如下。

1、調(diào)查方法

1.1 監(jiān)測點的抽取：建平縣按照《遼寧省鼠疫監(jiān)測方案》的要求，抽取4個流動監(jiān)測點，總面積1000公頃。

1.2 鼠密度及鼠體寄生蟲調(diào)查 利用器械捕鼠、挖掘鼠巢、探查鼠洞和居室內(nèi)粘蚤紙捕蚤等方法，調(diào)查鼠種類、密度以及鼠體、鼠洞、鼠巢和居室的染蚤率。

1.3 自斃動物調(diào)查：采取村屯走訪問詢方式，了解收集自斃動物的種類與數(shù)量。

1.4 病原學及血清學檢驗：對捕獲鼠的血、臟器進行細菌培養(yǎng)和間接血凝試驗。

1.5 疫區(qū)處理：按照滅蚤——滅鼠——滅蚤的程序，首選在疫區(qū)開展村屯農(nóng)戶的滅蚤、滅鼠工作，然后在秋收后開展野外黃鼠的殺滅工作，以滅前、滅后的鼠、蚤密度，評價疫區(qū)處理效果。

2、結果

2.1 流行病學調(diào)查結果

2.1.1 鼠密度及染蚤指數(shù)

 在4月18日—5月30日1000公頃源地監(jiān)測中，測得黃鼠密度為0.34只/公頃，倉鼠密度為1.5%，褐家鼠密度為3.75%；鼠巢和鼠洞平均染蚤率、蚤指數(shù)分別為87.5%和1.97，鼠體染蚤率14.29%，蚤指數(shù)為0.16。

2.1.2 血清血檢測結果

經(jīng)省、縣兩級CDC對所采集到的237份黃鼠血清和2份褐家鼠血清的間接血凝試驗判定，有8份黃鼠血清陽性，2份褐家鼠血清陽性。

2.1.3 流行強疫和疫區(qū)范圍

在4月下旬～8月末長達5個月的持續(xù)監(jiān)測中，先后從239份黃鼠血清中檢出8份陽性血清，陽性率為3.35%；對僅有的2份褐家鼠血進行檢測，均呈陽性，F(xiàn)1抗體*高滴度為1:1280，上述10份鼠疫血清學陽性地點涉及建平縣北二十家子鎮(zhèn)的5個行政村，人口5364人，許多疫區(qū)連成一體，對人群威脅較大。根據(jù)上述調(diào)查結果和黃鼠鼠疫自然疫源地及動物鼠疫判定標準，確定該疫源地為鼠間鼠疫大流行。

2．2 疫區(qū)處理結果

疫情發(fā)生后，各級政府高度重視疫區(qū)處理工作，撥發(fā)了專項鼠防經(jīng)費，成立了由省市縣三級人員組成的鼠防隊，制定了詳細的疫區(qū)處理的組織措施和技術措施，培訓了鄉(xiāng)村醫(yī)生，組織了百余人的投藥員隊伍。根據(jù)鼠疫陽性監(jiān)測點較多，許多陽性點聯(lián)成一片且涉及家鼠，疫區(qū)處理界限很難區(qū)分的特點，將余鄉(xiāng)4000余戶居民住戶和野外陽性周圍1.5公里范圍定為疫區(qū)處理區(qū)域，經(jīng)過廣泛的滅鼠、滅蚤工作，極大降低了疫區(qū)鼠、蚤密度，無人間疫情發(fā)生。

村屯滅鼠、滅蚤：滅蚤在疫區(qū)按照先滅蚤、后滅鼠、再滅蚤的原則，采用省疾控中心自制的高效安全的滅蚤浮油（有效成份為4.5%三氟氯氰菊酯），按每戶150ml的施藥量，在滅鼠前一天和滅鼠投藥后的第25天，由施藥員逐戶噴藥滅蚤，經(jīng)滅蚤前、滅蚤后村民居室內(nèi)蚤密度指監(jiān)測，蚤指數(shù)為0。滅鼠、滅蚤后第二天全鄉(xiāng)各村統(tǒng)一滅鼠，選用大隆稻谷和大隆臘餌2種毒餌，稻谷毒餌投放于室內(nèi)，臘餌投放于室外，以適應秋季多雨的氣候，提高滅鼠效果，第戶投藥量為700～1000g，經(jīng)滅鼠前和滅鼠后第15天鼠密度監(jiān)測，當?shù)貎?yōu)勢鼠種為褐家鼠。

野外滅鼠：針對當?shù)厥笠咦匀灰咴吹刂饕拗鬟_烏爾黃鼠的生物學特點，秋收后對10個陽性點各自周圍1—1.5公里范圍開展滅鼠工作，使用藥品為沈陽農(nóng)藥廠磷化鋁片，并將疫區(qū)地理景觀劃分為耕地、荒地、林地、山地、溝壑和草地6種類型，組織人力，分片包干，逐洞投藥滅鼠，歷時11天，以盜洞法調(diào)查鼠密度，評價滅鼠效果。經(jīng)過10月9日～20日的滅鼠過程。取得良好的滅鼠效果。在調(diào)查處理疫區(qū)面積115公頃中，投藥前盜開洞為24個，平均0.01洞/公頃，滅鼠后盜洞率為6.42%，滅洞率為93.58%，疫區(qū)處理滅鼠效良好，達到國家穩(wěn)定控制標準。

3. 討論截止2002 年鼠間鼠疫在遼寧省已沉寂40 余年，資料顯示該地區(qū)上世紀50-70 年代村屯優(yōu)勢鼠種是小家鼠，但近年調(diào)查顯示褐家鼠已成為當?shù)卮逋蛢?nèi)的優(yōu)勢鼠種，由于褐家鼠的家野兩棲性，加大了家棲鼠感染鼠疫菌，并傳播給人類的可能性，此次達烏爾黃鼠鼠疫疫源地鼠間鼠疫波及褐家鼠這一現(xiàn)象，充分證明了這一點，這一變化應引起當?shù)厥蠓拦ぷ髡叩母叨戎匾暋?/p>